基於證據的醫學–要打帶狀疱疹(Herpes Zoster)疫苗?肺炎疫苗呢? ◎朱真一

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2014年10月26日 星期日

基於證據的醫學–要打帶狀疱疹(Herpes Zoster)疫苗?肺炎疫苗呢?

基於證據的醫學

要打帶狀疱(Herpes Zoster)疫苗?

請看更新的資訊: 帶狀皰疹疫苗需要打嗎?

http://tinyurl.com/pajhegh

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朱真一

台灣醫界現在很盛行談「基於證據的醫學(Evidence based medicine)」,台灣翻譯成「實證醫學」,我請教幾位非專業及醫界人士,大家對此「實」字的意義有不同解釋,「實驗」?「實際」?「實在」?或說不知道什麼意思。

上網查到中文有本簡體字的醫學雜誌叫《循證醫學》,英文名也是Evidence Based Medicine。採用「循」在另文看到說是「遵循」之意。兩名詞對不少人都可能不甚了解,所以此文就用長一點的「基於證據的醫學」或「有證據的醫學」。

上一期談乳癌的篩檢時就說過,有不少因素可以影響如何解讀,有「偏見」就會選擇不同的證據,證據的真實性又是一大問題。不過無論如何證據很重要,不管是基礎醫學、診斷及治療都要基於證據。所有人都不應馬馬虎虎,尤其具有影響力的醫學教育者,更需謹慎小心,因為會影響深遠。

上面講得太籠統,以下是自己最近幾星期的實例,也許可說明證據重要,取捨證據的因素以及最好仍應找證據當指針。

不久前有位朋友問我,她已超過60歲,是否該去打預防帶狀疱診(Herpes Zoster)疫苗?我也剛打過此預防針,跟她討論我決定的經驗。這疫苗是活性,須冷凍,美國一般醫師的診所沒有存貨,可能因價格較貴,一般人少接受。打一針250元美金左右,美國老人健保又不給付。

其實這疫苗在美國三年多(2006年9月)前就由政府批准上市,那時我早已超過60歲,但可是我的醫師沒推薦,我也不知道。很可能製造公司最近開始大量宣傳,我的朋友去買東西,聽到藥房的宣傳而來問我。我最近去買藥,藥房也夾帶此疫苗的廣告在袋內。

因為大量廣告,心有懷疑而想去找文獻資料及證據。第二天剛好去醫院餐廳吃午餐,跟兩位內科醫師共桌,順便問此帶狀疱疫苗的證據。年紀已70幾的那位說他自己打過外,告訴我他認識一位很有錢的朋友,因為價昂,等待保險公司審評期間,得到此症而且有極嚴重的腦部受損,如今已不能獨自生活。

另一位剛好是傳染病專科醫師,她仍不到60歲,還沒打此疫苗,她說一位朋友的母親得到此症,不但極痛苦,而且留下慢性痛的後遺症。一聽到這兩故事,心中馬上就知道我不必細找文獻也要打疫苗針。只查了些書上的資料說打疫苗者比不打者減少50%得病機會,而且若一旦發生可減少痛苦。我幾天後就去打了此針。

上面的經驗想說明聽到兩個壞結果的故事馬上影響我的決定,沒詳找資料或懷疑政府批准的證據。沒打針會得到疱疹的人本不多,一般人若免疫力強不太會得到,第一次聽到要250元時,自認身體好不必打也沒關係。不過免疫力強不是永久性的,一有感染如感冒或其他小病都可使免疫力減降。

當我把上面的故事只講到一半,我那朋友就說,「您打了,我當然就要去打」,聽完我的全部故事又說那更要打。有否證據對她不重要,她也不想細聽。上面幾段想說明,情緒會影響證據解讀。

那藥房兼設診所打此預防針,宣傳得相當廣泛。另一朋友來問我另一問題,他說他50歲前得到輕微的帶狀疱疹,恢復得很好,現在也很健康,他問我是否需要提前,未滿60歲時打此預防的疫苗?

這個問題較複雜,我是小兒科醫師又非傳染病專門,當然無法回答。到醫院找二位傳染病及一位免疫病專家。他們是我們大學醫學院教授,都是我極尊敬的學者型醫師,聽過他們的演講。他們也一向廣讀文獻,講的都是很有根據的醫學。

很有趣,三個醫師的第一句話幾乎都一樣,「我不知道,我沒看過這一類的數據來回答你。」再詳細問時,三個人雖回答有些不同,但幾乎在每位醫師回答後就說沒數據。譬如問他們有過帶狀疱疹後,是否有足夠或更好的免疫能力,到了60歲也不比打疫苗預防針?

因為正常人得過一次後,很少得第二次疱疹,但這又不是絕對不會,人的免疫能力如上討論,會改變。我自己治療的癌瘤病童化學治療後,就有病童再度發生帶狀疱疹。所以另問小兒癌瘤科同事及另一位小兒免疫學科常看免疫不正常病童的醫師,較傾向於「可能要打預防針」。一般內科較常看正常人的醫師較傾向不打針,到了60歲時該不該打,都說不知道。

上面舉的例,一再說明證據是診治的指針,醫師背景及經驗也很會影響。其實醫學診治的證據是要有大量人數的數據,上面提到二個病例仍能左右我的思考,像這種疫苗批准也須靠大量人數的數據。另外也指出上述三位教授相當一致說「我不知道,沒有數據」,是所謂學院醫學(Academic medicine)的精神,也是孔子所說「知之者為知之,不知者為不知,是知也」。

台灣的偏方或毫無根據的診治充滿社會,尤其是這網路可輕易送到各處的情況,大家尤其醫師們不要輕易轉送沒有根據甚至偽造的醫學或有關健康的資訊。

附錄: 有人來信討論老年人的肺炎疫苗

老年人接受肺炎疫苗可減少肺炎,不是可減少所有的肺炎,目前只有pneumococcal vaccine (肺炎球菌疫苗)。推薦65歲以上老年人打此疫苗,應可減少此種肺炎球菌的感染。不少朋友都不知道自己接受過沒有,不少的醫師常沒注意而忘了。請多提醒您的醫師,滿65歲以後看醫師時,問醫師有沒有打過pneumococcal vaccine (肺炎球菌疫苗)。

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